Dezentrale Machtstrukturen in Spitälern Wie sie eine patientenorientierte Spitalentwicklung verhindern können

In den fünf Universitätsspitälern der Schweiz sind jeweils bis zu rund 10'000 Mitarbeitende angestellt. Die Spitäler sind für die hochspezialisierte Versorgung überregional verantwortlich und folgen zwei kantonalen Aufträgen zur Erfüllung der Leistung und der Forschung unter einem Dach. Vor diesem Hintergrund besitzen strategische Entscheide der Spitalleitung eine hohe unternehmerische Tragweite, um die optimale Versorgung respektive Versorgungssicherheit der Patientinnen und Patienten zu gewährleisten sowie Forschung auf Spitzenniveau zu betreiben. In meiner Dissertation galt es zu untersuchen, wer in der Realität die strategischen Entscheide herbeiführt. Sind dies die zentralen Organe wie Geschäftsleitung und Verwaltungsrat? Oder werden die Entscheide von dezentralen Machtstrukturen, den Kliniken und deren Ordinarien getroffen respektive beeinflusst?

Forschungslücke Faktor "Mensch"

Die Untersuchung zeigte auf, dass theoretische Grundlagen zur Struktur von Führung, Kommunikation und Entscheidungen im Spital vorhanden sind. Das menschliche Verhalten wird in der Literatur im Rahmen von Untersuchungen zur Kommunikation und zu Entscheidungen im Spital zur vereinfachten Erläuterung der Wirkungsweise ceteris paribus gesetzt. Der Faktor "Mensch", respektive sein Verhalten, wird überwiegend als gleich angenommen. In der Folge sollte die Untersuchung die Erkenntnis generieren, dass die bisherigen theoretischen Modelle zwar Rahmenvorgaben bilden können, eine realistische Spitalführung jedoch nur hinreichend erfassen. Daraus ergab sich folgende Fragestellung: "Welche sind die Treiber für das jeweilige menschliche Verhalten und wo bzw. wie wirken sie im Spitalsystem (Stichwort: Systemtheorie)?"

Erkenntnisgewinn: Macht als Treiber strategischer (Fehl-) Entscheidungen

Diverse Treiber wurden im Rahmen der Analyse identifiziert, doch hob sich ein Treiber besonders markant hervor: Macht wurde im Forschungsprozess als der dominante Faktor des menschlichen Verhaltens unter den Ordinarien auf strategischer Ebene evaluiert. Dies ist das Ergebnis einer Forschungsreihe von Interviews mit Führungskräften aus den Bereichen der Ärzteschaft, Pflege und Administration auf höchster bis mittlerer Führungsebene.

Die möglichen Folgen des starken dezentralen strategischen Einflusses umfassen das Entstehen von Fehlentscheidungen mit Einfluss auf das Innovations- und Entwicklungspotential des Spitals. Die in der Systemtheorie beschriebene notwendige Balance zwischen zentralen (Direktion, Verwaltungsrat) und dezentralen Einheiten wird gefährdet.

Um dem systemischen Ungleichgewicht entgegenzuwirken, bedarf es Massnahmen, welche von zentraler Seite aus lanciert werden müssen. Die zentralen Einheiten sind für die Formulierung von verständlichen Zielen verantwortlich, welche die Unternehmung verfolgt (Strategie). Dafür werden eine zielgerichtete Kommunikation, Transparenz und Vertrauen zwischen den beteiligten Einheiten benötigt.

Permanente Integrationsleistung notwendig

Die dadurch entstehende Integrationsleistung - wie im theoretischen Modell von Tuckermann beschrieben - wurde von den Interview-Partnern als essenziell angesehen. Sie kann gemäss Expertenmeinungen in der Praxis nur dann erfolgen, wenn die Treiber des menschlichen Verhaltens unter den Ordinarien (Macht, Nutzenoptimierung und Prestige) dem gemeinschaftlichen Zweck des Gesamtunternehmens untergeordnet werden.

So scheint das empirische Ergebnis das theoretische Modell von Tuckermann et al. aufgrund der praktischen Auswertung durch die befragten Experten zu bestätigen.

Der weitere Mehrwert der Untersuchung offenbart sich in der differenzierten Darstellung des Entscheidungsverhaltens auf strategischer Ebene. Die bisher verfasste Literatur scheint keine Hinweise darauf zu liefern, welche Entscheidungstypologie die strategische Ebene im Universitätsspital aufzuweisen hat, was durch die Ableitung der empirischen Ergebnisse zu ergänzen versucht wurde.

Von grosser Relevanz ist die Einführung von kooperativem Verhalten zwischen den zentralen und dezentralen Einheiten des Universitätsspitals. Die Grundlage für kooperatives Verhalten bilden erneut die oben genannten Punkte: Kommunikation, Vertrauen und Transparenz.

Ausserdem bedarf das Konstrukt des Universitätsspitals einer Entkopplung der Spital- und Universitätsentscheide. Der vorherrschende organisatorische und politische Dualismus, welcher in der Person des Ordinarius vereint wird, erweist sich für die positive Gesamtunternehmensentwicklung als hinderlich. Dezentrale Machtimpulse müssen mit dem oben genannten kooperativen Verhalten eliminiert werden. Dies vor dem Hintergrund, dass der Spitalbetrieb den Fokus auf patientenorientiertes Handeln legen soll.

So befasst sich die Ethik mit der Bewertung menschlichen Handelns. Sie beschäftigt sich mit dem, was getan werden soll, und entwirft ein Ideal des guten oder richtigen Handelns. Sie entwickelt allgemeine Beurteilungssysteme auf deskriptiver, normativer oder Metaebene, die Aussagen darüber treffen, was richtig oder falsch ist. Sie gibt keine konkreten Handlungsanweisungen, sondern versucht die Frage, "wie man handeln soll", auf prinzipieller Ebene zu klären – mit Hinblick auf Normen und Werte.

„Kein Abschied auf der Welt fällt schwerer als der Abschied von der Macht.“

Zum Schluss lässt sich festhalten, dass eine zentralistische Führung im Universitätsspital aufgrund der Ergebnisse nicht förderlich und zugleich nicht umsetzbar zu sein scheint. Jedoch entfalten die dezentralen Kräfte (Ordinarien), welche durch die Aussagen der Experten beschrieben wurden, im Gesamtsystem des Universitätsspitals eine zu grosse Wirkung ihres Einflusses. So wurde die dezentrale Einflussnahme bei strategischen Entscheidungen seitens der Ordinarien als prägnantes Merkmal herausgearbeitet. Die Ausprägung der Einflussnahme gestaltet sich über individuelles sowie gleichermassen über gruppenspezifisches Verhalten, mit dem Ziel, den Machtanspruch des jeweiligen Ordinarius auszubauen, zu erhalten oder zu verteidigen.

Höchste Zeit, sich von überholten Überzeugungen und Verhaltensmustern zu trennen. Dass dies manchen nicht so leichtfallen dürfte, zeigt das obige Zitat des französischen Staatsmanns und Diplomaten Charles-Maurice Talleyrand-Périgord (1754–1838).

Quellen und weiterführende Informationen

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